據(jù)中國證券報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，繼國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》后，目前已有安徽、青海、內(nèi)蒙古、湖南、江西、甘肅等地發(fā)布醫(yī)保支付改革三年行動計(jì)劃/實(shí)施方案。
改革春風(fēng)吹起，上市公司紛紛加碼布局。國新健康接連公布中標(biāo)DRG/DIP信息系統(tǒng)項(xiàng)目；久遠(yuǎn)銀海承建的四川、云南、浙江等地區(qū)DRG/DIP項(xiàng)目大部分通過驗(yàn)收并進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)結(jié)算；塞力醫(yī)療宣布已承建4個(gè)國家級平臺、12個(gè)省級/副省級平臺的信息化建設(shè)。
醫(yī)保支付改革步入深水區(qū)
1月6日，安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》，提出2022年底全省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面開展DRG/DIP支付方式改革，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；2023年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)?；鹑采w；2024年底，基本建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付新機(jī)制。新增亳州市、池州市以及省直醫(yī)保開展試點(diǎn)工作，2022年底前啟動模擬付費(fèi)，2023年6月底前實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。
1月6日，南京市醫(yī)保局發(fā)布公告，正式實(shí)施DRG付費(fèi)方式改革，公布36個(gè)病組名單，包括食管炎、胃腸炎組；結(jié)腸鏡治療操作組；糖尿病，伴并發(fā)癥或合并癥組等。南京成為全國首個(gè)使用CHS-DRG分組方案1.1版本，并率先使用中醫(yī)分組的城市。此外，南京醫(yī)保局開發(fā)了醫(yī)保高鐵DRG專區(qū)，按照管理層次、機(jī)構(gòu)級別和時(shí)間跨度等不同維度，動態(tài)展示120余項(xiàng)DRG運(yùn)行指標(biāo)參數(shù)，全天候、多維度、多層次、精細(xì)化地呈現(xiàn)南京市DRG的運(yùn)行效能和質(zhì)量。
據(jù)了解，DRG即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP即按病種分值付費(fèi)，是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DIP病種分值形成的基本原理是疾病越嚴(yán)重、難度越大、消耗越多，導(dǎo)致資源消耗程度越高，分值越高。
業(yè)內(nèi)人士表示，DRG是從臨床出發(fā)，DIP是以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行支付管理。前者在全球推行較多，但涉及到分組，基礎(chǔ)條件和專業(yè)性要求較高。鑒于我國部分中西部地區(qū)病案和編碼管理比較落后，因此不能照搬國際支付模式。目前，國家醫(yī)保局公布的開展支付方式改革的101個(gè)試點(diǎn)城市中，DIP有71個(gè)試點(diǎn)城市，DRG有30個(gè)試點(diǎn)城市。
上市公司積極參與
1月10日，塞力醫(yī)療在互動平臺表示，公司參股的金豆數(shù)據(jù)目前在DRG/DIP試點(diǎn)城市市場中占據(jù)龍頭地位，中標(biāo)試點(diǎn)城市數(shù)量位居前列，目前已承建4個(gè)國家級平臺、12個(gè)省級/副省級平臺以及三明、深圳等近40個(gè)地市級平臺的信息化建設(shè)。
同日，國新健康在微信公眾號發(fā)布公告，公司中標(biāo)“深圳市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目”，提供醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控、本地化分組方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)測及宏觀決策分析等DRG和DIP雙模式全棧式服務(wù)。
深圳市政府采購監(jiān)管網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，國新健康中標(biāo)價(jià)格為160萬元，低于第二名久遠(yuǎn)銀海的209萬元。此前，國新健康中標(biāo)“甘孜州按病種分值付費(fèi)(DIP)信息系統(tǒng)建設(shè)服務(wù)采購項(xiàng)目”。據(jù)四川省政府采購網(wǎng)，此次成交價(jià)格為332.18萬元，約定該DIP平臺于2022年6月30日前建設(shè)完成，2022年10月1日正式上線運(yùn)行，率先將州本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入病種分值付費(fèi)。
除在醫(yī)保方面加碼布局外，多家上市公司表示，為醫(yī)院也提供了一系列DRG/DIP解決方案。東華軟件表示，公司在逾200家醫(yī)院已上線院端DRG/DIP產(chǎn)品。久遠(yuǎn)銀海表示，公司在近百家醫(yī)院、10個(gè)省多家醫(yī)共體完成院端DRG/DIP的落地應(yīng)用，目前承建的四川、云南、浙江等地區(qū)DRG/DIP項(xiàng)目大部分通過驗(yàn)收并進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)結(jié)算。
民生證券認(rèn)為，DRG/DIP作為一種數(shù)字化、系統(tǒng)化的新型支付方式，能在節(jié)約各方資源的前提下，提高系統(tǒng)整體效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端、醫(yī)保端、病患端的多方共贏。醫(yī)保局方面加碼醫(yī)療IT建設(shè)如火如荼，以省級為單位快速覆蓋各統(tǒng)籌區(qū)。醫(yī)院方面出于行業(yè)政策、控本控費(fèi)、績效考核的需求，有充足動力推進(jìn)DRG/DIP建設(shè)。經(jīng)測算，醫(yī)院方面將帶來192.16億元的市場空間。
盈利難問題待解
中國證券報(bào)記者觀察到，盡管上市公司加碼動力足，但仍面臨盈利難的問題。
1月10日，塞力醫(yī)療公告稱，公司致力于為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供SPD+CDSS(臨床輔助決策系統(tǒng))+DRGs/DIP醫(yī)保控費(fèi)服務(wù)為一體的智慧醫(yī)院精益化管理服務(wù)方案。但是，業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型尚需投入與發(fā)展周期，SPD業(yè)務(wù)整體尚處于建設(shè)階段，現(xiàn)階段整體毛利率在10%左右，低于原IVD業(yè)務(wù)毛利率水平，存在導(dǎo)致公司整體毛利率下滑的風(fēng)險(xiǎn)。
國新健康在接受機(jī)構(gòu)調(diào)研時(shí)表示，2020年國新健康數(shù)字醫(yī)保業(yè)務(wù)整體上毛利率為負(fù)，主要因?yàn)轫?xiàng)目定制化程度高，通常會涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等領(lǐng)域問題，需要由相關(guān)方面專業(yè)人員來解決，人工成本較高。預(yù)計(jì)截至2022年底，公司數(shù)字醫(yī)保板塊收入尚不能覆蓋總成本。(倪銘婭)