醫(yī)保新支付方式有助三方共贏

　　張川川

　　據(jù)報(bào)道，2021年11月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(以下簡(jiǎn)稱《計(jì)劃》)以來(lái)，已經(jīng)有多個(gè)省份陸續(xù)發(fā)布本省的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)國(guó)家政策落地見(jiàn)效。按照《計(jì)劃》要求，從今年起到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展此項(xiàng)支付方式改革工作，到2025年底，這一支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋和醫(yī)?；鹑采w。

　　DRG和DIP是兩種相近的醫(yī)保支付方式。DRG是按病種分組付費(fèi)，根據(jù)患者疾病診斷情況、治療方法和治療成本進(jìn)行分組，然后按照分組打包付費(fèi)。DIP是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)，將DRG的分組原理同對(duì)海量臨床真實(shí)數(shù)據(jù)的分析相結(jié)合，確定病種分組，再結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。從廣義上講，DRG和DIP都屬于按病種打包付費(fèi)，區(qū)別主要在于病種的分組依據(jù)不同。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保支付采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，即檢查了多少項(xiàng)目、開了多少藥就按項(xiàng)目計(jì)算實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，由患者和醫(yī)保基金分別承擔(dān)各自需要支付的部分。按項(xiàng)目付費(fèi)具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、便于操作的優(yōu)點(diǎn)，是各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展初期廣泛采用的一種付費(fèi)模式。但是一旦醫(yī)院有創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，按項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)促使醫(yī)院向病人提供不必要的藥品和檢查，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療情況。目前全民醫(yī)保進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，對(duì)醫(yī)保基金管理提出了更高要求，探索創(chuàng)新更加科學(xué)、更加精細(xì)化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢(shì)在必行。正是在這樣的背景下，過(guò)去三年，國(guó)家醫(yī)保局積極推動(dòng)DRG和DIP兩種新型付費(fèi)方式的試點(diǎn)工作，并在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)了新的三年行動(dòng)計(jì)劃。

　　醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。推行DRG/DIP支付方式改革，有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上，提高診治水平和服務(wù)質(zhì)量，使有限的醫(yī)?；鸬玫礁咝褂?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方共贏。

　　新支付方式有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高效能治理。通過(guò)打包付費(fèi)的方式鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本以擴(kuò)大結(jié)余，醫(yī)保變被動(dòng)為主動(dòng)，能夠有效約束過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省４隧?xiàng)改革的推進(jìn)，還將驅(qū)動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立起一套管用高效的醫(yī)保智能監(jiān)測(cè)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，提高監(jiān)管效率。

　　新支付方式有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)后，檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材等從醫(yī)院的收入變成了成本，醫(yī)院增加業(yè)務(wù)量可能會(huì)增收不增利，將鼓勵(lì)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療成本管控，壓縮醫(yī)療服務(wù)中的水分，主動(dòng)提高管理運(yùn)營(yíng)效率。新的支付方式要求同病同價(jià)，這將激勵(lì)醫(yī)院找準(zhǔn)自身功能定位、加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)，通過(guò)提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量，吸引患者來(lái)院就醫(yī)。

　　新支付方式有助于實(shí)現(xiàn)患者高品質(zhì)就醫(yī)。減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉，是醫(yī)保支付方式改革的根本目的。推行DRG/DIP付費(fèi)，避免過(guò)度醫(yī)療，自然可以降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為老百姓省下更多“救命錢”；改革也將倒逼醫(yī)院主動(dòng)提高管理運(yùn)營(yíng)效率，提升診療水平和服務(wù)質(zhì)量，有利于患者享受到更好的診療服務(wù)和就醫(yī)體驗(yàn)。隨著改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院與醫(yī)保信息化建設(shè)將不斷完善，患者就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也會(huì)更加便捷。

　　今年是DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的第一年，可以肯定的是，隨著改革的全面深化，醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將不斷提高，群眾的就醫(yī)獲得感將更加明顯。

　　(作者系浙江大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師)