上海一家社區(qū)衛(wèi)生中心關于家庭醫(yī)生的廣告牌 孫毅蕾 攝

家庭醫(yī)生陳華在為病人看病 孫毅蕾 攝

    藥房、掛號處、收費處排著長龍。這幕情境在大醫(yī)院天天上演，醫(yī)療服務何時更高效、更有人情味？羊城晚報記者 何奔 攝（資料圖片）

羊城晚報記者 孫毅蕾

    前不久，微博紅人、北京協(xié)和醫(yī)院急診科醫(yī)生于鶯辭職的消息，讓很多人大跌眼鏡。作為國內(nèi)頂尖醫(yī)院的醫(yī)生，她透露離開的原因是——打算去私立醫(yī)院當“全科醫(yī)生”。

    “全科醫(yī)生”是什么？我們習慣了去醫(yī)院掛內(nèi)科、外科、眼科、內(nèi)分泌科……很少看到“全科”。其實，許多權威醫(yī)療界管理專家都認為，“全科醫(yī)生”診療模式，應該成為解決我國目前醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療資源不均衡乃至醫(yī)療體制諸多弊端的主要改革方向。

    今年3月，上海正式推廣“家庭醫(yī)生制度”。其實就是全科醫(yī)生診療模式。近日，羊城晚報記者走訪上海市長寧區(qū)，這個全國十大醫(yī)療改革試點區(qū)之一的地方，近十年來對全科醫(yī)生診療模式進行了實在而細致的探索。

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    更細致更人性的醫(yī)療服務

    （上海目前的試點中，不少病人就診不用等、用藥更實惠、轉診更順暢。但若將這一模式大面積推廣，將會觸及目前大醫(yī)院諸多利益，需要更具體的政策保障。）

    看病全程20分鐘

    今年夏天，上海持續(xù)高溫，很多人都不愿出門。60多歲的烏老先生，頂著烈日走到離家不遠的周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生中心，他有高血壓、糖尿病，家里的藥吃完了，必須補一些。

    看病過程非常簡單，由于有預約，他徑直來到自己的“家庭醫(yī)生”陳華的辦公室，幾乎沒有等待，就開始問診。量血壓，驗血糖，陳華開好接下來兩周需要服用的藥。

    幾位一起來看病的老人在陳華的辦公室里聊了起來，陳華則在辦公桌一角細細問診，病人們似乎喧賓奪主，把這里變作了小區(qū)里的老年活動室。

    今年3月，上海開始全面推廣家庭醫(yī)生制度，希望到2020年之前，基本建立起目標明確、內(nèi)容清晰、服務規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度。具體包括：基本實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約；以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎的健康管理服務得到全面開展，居民在家庭醫(yī)生處可以享受到有針對性的健康管理服務；在基本醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎上，初步實現(xiàn)家庭醫(yī)生首診、有序轉診與衛(wèi)生經(jīng)費的有效管理，居民就診、轉診將更加順暢，提高就醫(yī)費用有效利用。截至今年5月，上海共有近200家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了家庭醫(yī)生制度建設，簽約居民579萬人，接診簽約居民264萬人。

    藥價便宜更實惠

    控制高血壓和血糖的藥品，大約要百余元，烏老先生伸出一根手指頭對記者說：“我只付一元錢就可以了?！弊鳛殚L寧區(qū)登記在冊的低保人員，他是該區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動”項目的照顧對象，“四醫(yī)聯(lián)動”鼓勵低保戶與家庭醫(yī)生簽約，通過家庭醫(yī)生配藥，病人只需支付藥價的百分之一。

    “低保戶以前都不敢看病，小病拖著，大病拖不過了又看不起。烏老先生的糖尿病、高血壓還是我發(fā)現(xiàn)的呢?！标惾A說，烏老先生以前幾乎從不上醫(yī)院，一年多前簽約家庭醫(yī)生后，陳華在首次摸底檢查中就發(fā)現(xiàn)他患有糖尿病和高血壓。“現(xiàn)在病情都控制得不錯”。

    “四醫(yī)聯(lián)動”只是長寧區(qū)鼓勵居民與家庭醫(yī)生簽約的嘗試之一。為了幫助居民接受家庭醫(yī)生這個新概念，上海市衛(wèi)生局還出臺了一些傾斜政策。比如，通過家庭醫(yī)生配藥，社保報銷額度更高；慢性病可以配到最多一個月的藥量，還可以優(yōu)先轉診三級醫(yī)院。

    上海中山醫(yī)院全科醫(yī)學科主任醫(yī)生祝墡珠認為，家庭醫(yī)生對于緩解“看病難”“看病貴”具有重要意義。根據(jù)該院的經(jīng)驗，1萬名病人中，只有1000人確需要到大醫(yī)院看病，其余均可在社區(qū)就診。她認為，很多疾病應在社區(qū)早期干預、早期治療，由家庭醫(yī)生實行全過程、連續(xù)性的診療。

    轉診順暢不搶號

    “掛號費只要2元，不用去搶專家號，而且家庭醫(yī)生這里做的B超醫(yī)院都認，不用重新做?！鄙蚶咸寐晕⒖鋸埖恼Z調(diào)，向記者講述通過陳華去上海同仁醫(yī)院看膽囊結石的經(jīng)歷。她沒有“走后門”，也沒有早起排隊，很輕松得到“專家號”——因為陳華幫她開了一張轉診單。

    如今，長寧區(qū)的家庭醫(yī)生已經(jīng)與上海同仁醫(yī)院、華東醫(yī)院、中山醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、仁濟醫(yī)院等大醫(yī)院合作，建立了轉診和綠色通道制度。

    讓轉診順暢對接，還需要很多技術保障和制度創(chuàng)新。長寧區(qū)衛(wèi)生局副局長江萍介紹，現(xiàn)在病人在該區(qū)的家庭醫(yī)生處做B超，可以通過遠程技術，得到第六人民醫(yī)院（B超重點學科）主任醫(yī)生讀片；做心電圖，可以得到仁濟醫(yī)院的醫(yī)生分析；驗血、拍X光片可以去區(qū)級檢驗中心……這保證了市民在家庭醫(yī)生處所做檢查的質(zhì)量與大醫(yī)院相當，并且這些檢查結果，轉診至大醫(yī)院均獲承認。

    有序轉診是國際通行規(guī)則，但在我國第一輪醫(yī)改中，在擴大醫(yī)院自主權的同時，催生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這使得家庭醫(yī)生制度中的有序轉診遇到很大阻力。羊城晚報記者了解到，要將轉診模式大面積推廣，將會切割大醫(yī)院諸多利益，需要更具體的政策保障。

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    家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生

    （家庭醫(yī)生的優(yōu)勢不在于“專屬服務”，最終目的是要實現(xiàn)對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。這就必須對服務對象十分熟悉，而服務的對象少，才能個性化服務。）

    家庭醫(yī)生就是全科醫(yī)生

    江萍再三強調(diào)，不要誤以為家庭醫(yī)生就是上門服務的醫(yī)生?！罢J識家庭醫(yī)生制度，首先要糾正幾個誤區(qū)。家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生。是通過對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用，建立的全科醫(yī)生制度?！苯颊f，很多人以為，家庭醫(yī)生應該是隨叫隨到上門服務的，“那是私人醫(yī)生，屬于有錢人的特殊服務”。

    在上海，家庭醫(yī)生95%以上是國家認證的全科醫(yī)生。像歐美許多國家一樣，社區(qū)居民只要愿意，就可以“簽下”某個醫(yī)生，幫助全家進行健康管理。簽約后，醫(yī)生會給每個人建立健康檔案，記錄體檢狀況、家庭病史，并定期溝通，必要時還可以上門出診（需要額外支付15元出診費）。由于會對全體家庭成員的疾病長期管理，所以家庭醫(yī)生的建議非常細致——如果男主人有高血壓，醫(yī)生就建議女主人做菜少放鹽。上海的家庭醫(yī)生全都依托于社區(qū)衛(wèi)生中心，長寧區(qū)基本上每一個家庭醫(yī)生配兩個護士，三人組成一個醫(yī)療小組。

    提高轉診效率作用大

    上海醫(yī)改市長顧問、復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院副院長梁鴻教授認為，如今醫(yī)學模式正在悄然發(fā)生變化，家庭醫(yī)生，正是適應這種變化的產(chǎn)物?！斑^去我們是生物醫(yī)學模式，主要是指用生理指標考察人是否有病?，F(xiàn)在則認為，疾病不是生物因素單一的影響，而是受到社會、經(jīng)濟、心理、環(huán)境、生物五大因素的影響。在這個模式轉變的過程中，預防、保健就變得很關鍵。在現(xiàn)代的模式中，要早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。家庭醫(yī)生最終要達到的就是這個目的。這就必須對服務對象十分熟悉，服務的對象少，才能個性化服務?！?/p>

    梁鴻介紹，如今?？漆t(yī)生越來越向精細化發(fā)展，他們看病不看人，甚至不看人，細化到看器官了。這也體現(xiàn)出家庭醫(yī)生的重要性：他們的專業(yè)能力可以正確引導病人該去看哪個專科，這樣，轉診就有效率了。此外，通過家庭醫(yī)生轉診預約，大醫(yī)院接診時對病人情況了解更準確，這也將提高效率。

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    全科醫(yī)生缺口大

    （在上海，醫(yī)學院系統(tǒng)學習5年后的畢業(yè)生，再經(jīng)過3年的輪崗實踐培訓，就有望成為一名家庭醫(yī)生。每兩年重新考核一次。但是，在全科醫(yī)生培養(yǎng)工作上努力了近20年的上海，仍有半數(shù)以上缺口。）

    壓力大報酬低缺人手

    在上海市去年評選的“十佳醫(yī)生”中，陳華是唯一一位家庭醫(yī)生。她原本是位外科醫(yī)生，偶然跨入家庭醫(yī)生行列后，如魚得水。她還自修拿到了二級心理咨詢師、健康管理師、營養(yǎng)師的資格。“現(xiàn)在長寧區(qū)所有家庭醫(yī)生都有這幾樣證書。老百姓找我們看病，我們要善于溝通。”陳華說，自己進修的這些專業(yè)，在實際工作中十分實用。

    作為最早試點的區(qū)，長寧區(qū)的家庭醫(yī)生中，目前有注冊全科醫(yī)生209名。按照該區(qū)的常住人口數(shù)量，每個家庭醫(yī)生需要對口3000多居民，才能達到全覆蓋。羊城晚報記者了解到，陳華這樣的“名人”家庭醫(yī)生，目前的工作狀態(tài)堪稱“勞?！薄Ｋ泻灱s病人1700多人，上午坐診，下午出診，業(yè)余時間辦講座、搞宣傳活動，還不時有居民要求臨時出診，全年無休。但就是這樣的勞動強度，收入與大醫(yī)院的醫(yī)生相比還是有很大差距。

    按照“到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民有2至3名合格的全科醫(yī)生”的目標，上海2300萬人口應配有6900名全科醫(yī)生。在全科醫(yī)生培養(yǎng)工作上努力了近20個年頭的上海市，全科醫(yī)生數(shù)量仍有半數(shù)以上缺口。

    為了解決人才梯隊問題，上海市對全科醫(yī)生實行了5+3的規(guī)范化培養(yǎng)計劃。醫(yī)學院系統(tǒng)學習5年后的畢業(yè)生，再經(jīng)過3年的輪崗實踐培訓，就有望成為一名家庭醫(yī)生。而且，每位家庭醫(yī)生，都要每兩年重新考核一次。但一方面是對家庭醫(yī)生專業(yè)能力的高要求，一方面卻是收入與工作強度的不匹配，這種失衡使得家庭醫(yī)生對年輕人才沒有吸引力。

    江萍介紹，作為全國試點，長寧區(qū)也在醫(yī)保支付方式方面試點改革。具體做法是根據(jù)簽約的居民總量，給予一定的醫(yī)?？傤~，然后在總額基礎上，通過家庭醫(yī)生來控制醫(yī)療費用的不合理增長，同時又提高醫(yī)療效率。如今，他們還在考慮把家庭醫(yī)生所服務社區(qū)的醫(yī)保費用節(jié)省的部分拿出一些來補貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生到社區(qū)工作。

    如何提高家庭醫(yī)生待遇?

    “在歐美發(fā)達國家和地區(qū)，家庭醫(yī)生的收入，僅次于心臟科和婦產(chǎn)科醫(yī)生。假如全科醫(yī)生的待遇不提高，高端人才就不可能下沉到社區(qū)?！绷壶欀赋觯虾Ｊ袨榧彝メt(yī)生的薪酬激勵機制研究的考核系統(tǒng)過于復雜，這套考核系統(tǒng)包括病人簽約率、簽約以后的活躍程度、社區(qū)健康宣傳參與度等等42個項目?！捌鋵嵾@里面包含基本公共醫(yī)療服務、個性化的有效服務兩大方面，這些應該是社區(qū)衛(wèi)生中心、家庭醫(yī)生團隊共同承擔。我們現(xiàn)在的問題是，賦予了家庭醫(yī)生太多責任，實際上，社區(qū)健康宣傳等工作顯然應由社區(qū)衛(wèi)生中心團隊來做更為有效”。

    在香港，公立醫(yī)療系統(tǒng)由41家公立醫(yī)院、48家?？崎T診診療所及74家普通科門診診療所組成。這套系統(tǒng)為市民提供了30%的基層醫(yī)療服務，以及90%的住院及?？漆t(yī)療服務。其余70%的基層醫(yī)療服務由私人醫(yī)療機構提供，主要是私家診所。小病去私人診所，大病去公立醫(yī)院，是大多數(shù)香港人的共識。此外，醫(yī)院還會向私人診所購買服務，補充醫(yī)院資源。

    梁鴻認為，國內(nèi)家庭醫(yī)生的收入考核，應該直接跟簽約率掛鉤。“讓老百姓用腳投票。老百姓對家庭醫(yī)生的醫(yī)術、服務作出評價，簽約就是一種認可，跟滿意度有關。將簽約率和醫(yī)生的收入掛鉤，每個家庭醫(yī)生必須簽約1500人以上，否則就無法達到中等收入，自然淘汰”。

    讓社區(qū)醫(yī)療終結“掛號難”

    上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會主任徐建光介紹，目前，上海已經(jīng)在39家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展試點，家庭醫(yī)生可直接通過申康醫(yī)聯(lián)平臺預約上級醫(yī)療機構的專家門診，上級醫(yī)療機構預留10%的專家預約號給家庭醫(yī)生優(yōu)先使用?！皩淼睦硐霠顟B(tài)應該是全市三級醫(yī)院的所有門診都需要預約，而大部分預約都來自于家庭醫(yī)生。這個‘綠色通道’機制已經(jīng)建立，將不斷完善”。

    徐建光說，只有給予社區(qū)醫(yī)務人員必要的抓手與權力，讓他們掌握足夠的診療資源，他們才能真正承擔起居民健康“守門人”的職能?！拔覀兏Ｍㄟ^社區(qū)衛(wèi)生改革，轉變目前居民就醫(yī)的慣性思維與定向模式，有朝一日‘倒過來’，讓家庭醫(yī)生向大醫(yī)院輸送病人，到那一天，家庭醫(yī)生的地位就真正提高了”。

    北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師萬希潤教授認為，家庭醫(yī)生也就是全科醫(yī)生制，可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置。他在微博上說，現(xiàn)行掛號制度極其低劣——它實際上是讓患者自行分診，亦即假定患者“天生”知道其病患所對應的?？漆t(yī)生?？墒?，即使是醫(yī)者得病時，也不一定知道該找誰看。不解決全科醫(yī)生社區(qū)服務和轉診制度，煞有介事地祭出各種解決“掛號難”的花架子，不僅徒勞無功，甚至加劇資源浪費，是隔靴搔癢。

    梁鴻告訴羊城晚報記者，上海長寧區(qū)家庭醫(yī)生試點的成功經(jīng)驗，可以更大范圍內(nèi)復制。雖然面臨種種困難，但以目前上海推行新政的力度，也許未來5至10年內(nèi)，確實可以“讓家庭醫(yī)生向大醫(yī)院輸送病人”成為一種習慣。