什么是大病保險(xiǎn)

    重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定初次報(bào)銷后的自付費(fèi)用超過一定額度的，再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險(xiǎn)公司給予補(bǔ)償?shù)闹贫取?/p>

    城鄉(xiāng)居民可享受大病保險(xiǎn)了，但怎么補(bǔ)償、如何補(bǔ)償，成了眾多參保群眾關(guān)注的問題。昨日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布了市人力社保局關(guān)于《關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行保險(xiǎn)辦法的通知》的政策解讀，對(duì)熱點(diǎn)問題做了詳細(xì)解答。

    參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒（以下統(tǒng)稱參保人員）。

    我市大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式承辦，所需資金從當(dāng)年居民醫(yī)?；I集的資金或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，參保人員個(gè)人不另外繳費(fèi)。

    參保人員在每年1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，分三段累進(jìn)計(jì)算補(bǔ)償：

    一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目（即醫(yī)保三大目錄）和有關(guān)限額規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)之和。

    二是實(shí)行單病種或定額包干結(jié)算病種發(fā)生的按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)或定額包干病種的定額包干額結(jié)算的費(fèi)用。

    是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定初次報(bào)銷后，再由參保人員支付的費(fèi)用。計(jì)算方法見上表案例。

    大病保險(xiǎn)每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財(cái)政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.1萬元。

    例：二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用累計(jì)25萬元（其中5月住院發(fā)生8萬元，11月入院12月出院發(fā)生17萬元），其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額按以下辦法計(jì)算：

    第一次（5月）補(bǔ)償額：自付費(fèi)用8萬元，屬于起付線—10萬元段，補(bǔ)償額=（8-1.1）×40%=2.76萬元；

    第二次（12月出院）：

    12月出院時(shí)發(fā)生自付費(fèi)用17萬元，全年累計(jì)費(fèi)用25萬元，應(yīng)分段計(jì)算補(bǔ)償額：

    10萬元內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)償額=（10-1.1）×40%=3.56萬元；

    10萬元—20萬元的費(fèi)用補(bǔ)償額=（20-10）×50%=5萬元；

    20萬元以上的費(fèi)用補(bǔ)償額=（25-20）×60%=3萬元；

    合計(jì)=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補(bǔ)償額2.76萬元后，第二次（12月出院）應(yīng)補(bǔ)償8.8萬元。

    綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)保基金初次報(bào)銷后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

    按規(guī)定，參保人員在一個(gè)自然年度（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償20萬元/人。

    參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省（區(qū)、市）發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，屬于大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償?shù)模杀ｋU(xiǎn)公司負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算；屬于應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費(fèi)。

    參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他?。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由其本人全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù)。

    從2013年1月1日起開始享受大病保險(xiǎn)待遇。

    由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。

    重慶晨報(bào)記者 雍黎

    本版制圖 岳笑

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    哪些人員可享受大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的有關(guān)待遇？

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    參保人員

    還需繳納費(fèi)用嗎？

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    大病保險(xiǎn)

    怎么進(jìn)行補(bǔ)償？

    自付費(fèi)用 分段補(bǔ)償比例

    起付標(biāo)準(zhǔn)以上-100000元以內(nèi)（含） 40%

    100000元以上-200000元（含） 50%

    200000元以上 60%

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    哪些費(fèi)用屬于

    居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍？

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    什么是大病保險(xiǎn)的

    起付標(biāo)準(zhǔn)？

    人 物 一檔參保居民王某

    事 件 2013年4月，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院

    醫(yī)療費(fèi)

    37000元（藥品費(fèi)：甲類14000元、乙類3000元；診療項(xiàng)目：甲類10000元、乙類2000元；醫(yī)用材料：5000元 限價(jià)3000元；醫(yī)保外費(fèi)用：3000元）

    醫(yī)?；鹉芙o他報(bào)銷多少？

    上述37000元費(fèi)用中，乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項(xiàng)目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報(bào)銷范圍外費(fèi)用3000元共計(jì)5700元不屬于醫(yī)保基金報(bào)銷范圍。因此，屬于醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為：甲類藥品+乙類藥品×（1-10%）+甲類項(xiàng)目+乙類項(xiàng)目×（1-20%）+醫(yī)用材料限額內(nèi)費(fèi)用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

    他的大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用是多少？

    王某發(fā)生的屬于醫(yī)保基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為31300元，按政策規(guī)定，其在三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷比例40%，住院起付線800元。醫(yī)保基金報(bào)銷額為：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用為：屬于醫(yī)保基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)?；饒?bào)銷額=31300-12200=19100元。

    他可獲多少大病保險(xiǎn)補(bǔ)償？

    王某可獲得的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額為：（大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用-起付線）×補(bǔ)償比例=（19100-11000）×40%=3240元。

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    一年最多

    可獲得多少補(bǔ)償？

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    應(yīng)由參保人員自己支付的

    醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)如何結(jié)算？

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    參保人員從什么時(shí)候開始享受大病保險(xiǎn)待遇？

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    參保人員如何得到2013年度已產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償？

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    什么是大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用，怎么計(jì)算？