世說 新 語

    醫(yī)生完全成為自由人，自然可以根據(jù)自己的服務能力和當?shù)氐姆掌脚_去選擇執(zhí)業(yè)機構(gòu)。只有這樣，才能逐步達到醫(yī)聯(lián)體原本的初衷，或?qū)⑨t(yī)聯(lián)體的沖動平抑下來。

    公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體不是醫(yī)院肆意擴張的理由。雖然有的地方公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體達到分級分段醫(yī)療的目的，但是大部分的公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是憑著“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)”的市場戰(zhàn)略出征?！皳屨几叩亍笔枪⑨t(yī)院擴張的第一需要，所以大醫(yī)院很愿意舉辦醫(yī)聯(lián)體。我的觀點是：大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀，休想靠建立醫(yī)聯(lián)體來解決。

    且不說各地的政府財政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異，也不說社會醫(yī)療保障給投保人的報銷有多少，就單體醫(yī)院而言，每個醫(yī)院的水平和文化都有差異，甚至有些差異還不小，為何還要聯(lián)合？歸根結(jié)底，這是當前政府限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張所衍生的一種行動。雖然，這種聯(lián)合受到各方贊譽，但不可否認的是，每個醫(yī)聯(lián)體最大的受益者是主體大醫(yī)院，很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機構(gòu)的基底被抽空了，被壟斷了！

    頂層政策設計的不完整和碎片化，造成政府意志與醫(yī)院行為的脫離，各級醫(yī)院在模糊的政策指導下越來越模糊！最終，合理的就醫(yī)秩序無法靠醫(yī)聯(lián)體來解決。

    有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，72％的受訪者表示曾在社區(qū)醫(yī)院就診過，28％的受訪者從未在社區(qū)醫(yī)院就診；只有一半的被調(diào)查者患上感冒等小病會首選社區(qū)醫(yī)院，近四成患者仍然會選擇二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院；在社區(qū)醫(yī)院看過病的28.2％的受訪者對醫(yī)生水平不太滿意，另有7.1％的受訪者表示非常不滿意。廣州市政協(xié)委員提交的《關(guān)于進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務效能的建議》中也指出基層首診率止步不前，只有三成人看病首選社區(qū)醫(yī)院。

    造成這種結(jié)果的原因有：超六成的受訪者對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設備、技術(shù)不太滿意或非常不滿意；過半的受訪者對社區(qū)醫(yī)院藥品種類不滿意，在一些老百姓的傳統(tǒng)認識和觀念中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍然未能擺脫落后的帽子。有效的雙向轉(zhuǎn)診機制上沒有建立，醫(yī)聯(lián)體處于一種無序的自由狀態(tài)，大部分基層醫(yī)療機構(gòu)都沒有也無法開設康復病床，根本沒有能力接受下轉(zhuǎn)的病人。全科醫(yī)生不足而且機制不靈。

    假設醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)共享所有醫(yī)療資源，公立醫(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體還會這么積極嗎？

    從醫(yī)院角度講，在市場的環(huán)境下，沒有醫(yī)院愿放棄手中的“優(yōu)質(zhì)”患者，接收那些沒有什么“油水”的普通患者；從整個利益鏈條來看，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)受益最多的是三級醫(yī)院，損失最多的是二級醫(yī)院；從一個治療周期來看，主要的費用支出在前期的檢查、手術(shù)和治療，后期所謂的延續(xù)性和康復性治療對醫(yī)院來說沒有多大的利潤可圖；從市場的競爭角度看，沒有一家醫(yī)院會“心甘情愿”培養(yǎng)競爭對手，對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳！

    醫(yī)聯(lián)體讓一些地區(qū)出現(xiàn)了規(guī)模龐大的醫(yī)療集團，醫(yī)療資源高度集中大醫(yī)院。事實上，對于醫(yī)院來說，并不是規(guī)模越大，效益越好，醫(yī)療服務畢竟不像商品生產(chǎn)上流水線，保持醫(yī)院合理的規(guī)模，有利于達到更好的經(jīng)濟效益，實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化使用。因此，醫(yī)院保持多大的規(guī)模才達到效益最大化，是長久以來業(yè)內(nèi)思考的問題。有研究顯示，醫(yī)院將床位控制在1000～1500張左右時，基本呈現(xiàn)正效益，隨床位增加，效率遞增。美國大多數(shù)醫(yī)院的床位在500張左右。當前公認世界上最好的醫(yī)聯(lián)體是美國的梅奧診所，總共的病床也就2400張。當規(guī)模過大時，就會給管理帶來很多問題，潛在的安全管理隱患必定增加，讓管理者力不從心。再說，醫(yī)生的水平不同生產(chǎn)線上的技工“機械性”的操作與標準化的培訓就可以，醫(yī)生專業(yè)成熟周期長，服務周期短，醫(yī)院過大，人員短缺，馬太效應加重資源兩級分化。

    行政體制是制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院合作的一大障礙。在醫(yī)療資源按行政層級配置的體制下，最終醫(yī)聯(lián)體還是一個松散的聯(lián)盟。

    現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體沒能成功引導患者合理就醫(yī)，更難以撼動公立醫(yī)院格局，如何才能闖出一條出路呢？我覺得，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的進一步實施，使醫(yī)生成為社會人，同時，通過醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)來撬動各項制度的改革，尤其對人事制度、職稱制度和支付制度的改革。醫(yī)生完全成為自由人，自然可以根據(jù)自己的服務能力和當?shù)氐姆掌脚_去選擇執(zhí)業(yè)機構(gòu)。只有這樣，才能逐步達到醫(yī)聯(lián)體的初衷，或?qū)⒐⑨t(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體的沖動平抑下來。

    廖新波（廣東省衛(wèi)計委巡視員 網(wǎng)名：醫(yī)生哥波子）