大醫(yī)院與基層機構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體，被視作實現(xiàn)分級診療的方式之一。記者在湖北鄂州、北京等地采訪發(fā)現(xiàn)，作為一種跨越層級類別、行政隸屬以及資產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織形式，醫(yī)聯(lián)體能夠起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動醫(yī)生和患者流向基層的作用。不過，在實踐過程中，各地醫(yī)聯(lián)體在利益分配、管理體制等問題上，也面臨著一些煩惱和瓶頸。

    ■基層的探索

    鄂州市臨江鄉(xiāng)德勝村鄉(xiāng)村醫(yī)生范細軍，如今已是醫(yī)聯(lián)體的成員。

    2013年，鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成立，鄂州市三醫(yī)院托管杜山、杜溝、月河等地的8家村衛(wèi)生室，范細軍的村衛(wèi)生室也在其中。“我們在衛(wèi)生室開的轉(zhuǎn)診單，可以直接拿到三院掛號用?！狈都氒娬f，這大大方便了村里的患者。

    鄂州市三醫(yī)院院長潘昌如介紹，醫(yī)療聯(lián)合體覆蓋11萬人口，承擔轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生、計劃生育技術(shù)服務(wù)等職能。市三醫(yī)院的檢查、檢驗結(jié)果，在聯(lián)合體內(nèi)實現(xiàn)互認。鄂州市三醫(yī)院免費接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進修、培訓。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)師，可以進行多點執(zhí)業(yè)。

    早在2012年，鄂州市就開始嘗試醫(yī)聯(lián)體。鄂州市衛(wèi)生計生委主任麻琦說，當時是以市中心醫(yī)院為核心，通過托管葛店衛(wèi)生院、花湖衛(wèi)生院，領(lǐng)辦飛鵝、怡亭銘、西山、大灣等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成“1+6”模式醫(yī)療聯(lián)合體。繼2013年成立鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體后，下一步鄂州還將把中醫(yī)院、公共衛(wèi)生中心等都組建醫(yī)療集團。

    除了鄂州，在湖北的其他城市，醫(yī)聯(lián)體也陸續(xù)建立，目前數(shù)量已超百個。“老百姓雖不喜歡大醫(yī)院的人滿為患，但又對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力不滿意，所以才往大醫(yī)院跑。”湖北省衛(wèi)生計生委醫(yī)政處負責人說，探索建立醫(yī)聯(lián)體，就是要通過發(fā)揮大醫(yī)院的龍頭作用，帶動內(nèi)部各成員單位協(xié)同發(fā)展，提高醫(yī)療資源利用效率，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平，最終實現(xiàn)有序就醫(yī)。

    ■利益分配是核心問題

    和湖北省一樣，在最近幾年，北京市也將建立20個以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體。

    北京朝陽醫(yī)院社區(qū)部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設(shè)有綠色通道，資源共享。比如，患者做檢查前可以在社區(qū)醫(yī)院開好檢查單，到朝陽醫(yī)院直接做檢查。而社區(qū)醫(yī)院也可以將拍好的影像片上傳給朝陽醫(yī)院的專家進行診斷。據(jù)統(tǒng)計，僅2013年，北京朝陽醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人707人，以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確、術(shù)后康復期的病人不占用三級醫(yī)院的資源。

    不過北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)負責人坦陳，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏政策支持，面臨醫(yī)保、編制、財政等多個環(huán)節(jié)的制約。比如藥品方面，社區(qū)缺少慢病用藥，難以分流大醫(yī)院的開藥患者；在醫(yī)保方面，醫(yī)保資源的分配成為制約因素之一。

    “一些社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)?？偭拷咏柡蜁r，就不太愿意接收下轉(zhuǎn)的患者?！?胡云嶺說，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)保分別進行總額控制，影響了基層醫(yī)院的接診熱情。如果將醫(yī)保資金下?lián)芙o醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際服務(wù)情況進行統(tǒng)籌安排，促進各家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理分工，優(yōu)化患者就診秩序，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿效應(yīng)。

    “未來醫(yī)保按醫(yī)聯(lián)體付費是比較理想的模式?！边@名負責人表示，實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體付費的前提條件是，患者首診必須在社區(qū)，并且固定在某一個社區(qū)，轉(zhuǎn)診更是要限制在醫(yī)療集團內(nèi)部。他說：“醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要與病人使用醫(yī)療資源的就醫(yī)行為變化結(jié)合起來。如果病人仍然任意就醫(yī)，不受任何約束的話，醫(yī)聯(lián)體就無法發(fā)揮管理病人的作用?！?/p>

    不過，在推行基層首診上，北京依然采取了相對謹慎的做法。北京市衛(wèi)生計生委表示，目前還沒有出臺強制患者在社區(qū)首診政策的考慮，主要還是通過提高基層服務(wù)能力、改善服務(wù)水平、完善醫(yī)保政策等措施，吸引患者到基層就醫(yī)。

    ■改革不能只靠醫(yī)院“蹚路”

    北京大學首鋼醫(yī)院院長陳仲強表示，推動醫(yī)聯(lián)體，似乎更多地停留在倡導和號召上，該怎么形成功能完善的醫(yī)聯(lián)體，整合、承擔醫(yī)療服務(wù)，更多的還要靠醫(yī)療機構(gòu)“蹚路”。

    顯然，如何平衡各方利益，最大限度地實現(xiàn)共贏，這些都依然有待各地更多的探索。鄂州市社區(qū)衛(wèi)生管理中心負責人熊三炎表示，醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展牽扯到利益的重新分配和調(diào)整，“上級主管部門、醫(yī)院集團管理委員會及各醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào)，是一件極具挑戰(zhàn)的事情”。

    考慮到當?shù)氐膶嶋H情況，鄂州市在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體時，沒有觸動產(chǎn)權(quán)方面的改革，而是在保證機構(gòu)性質(zhì)不變、隸屬關(guān)系不變、人員身份不變、職責不變、各級政府財政投入和相關(guān)政策不變，以及財務(wù)獨立核算、自負盈虧的前提下，將醫(yī)療機構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營管理決策權(quán)進行委托管理。

    鄂州市中心醫(yī)院副院長張文斌表示，由于隸屬于不同的區(qū)域和不同的行政管理體制，社區(qū)和中心醫(yī)院更多的是技術(shù)協(xié)作關(guān)系。

    “真正的醫(yī)聯(lián)體是上面帶動下面，有效提高基層的醫(yī)療水平，醫(yī)生如何下去是其中的關(guān)鍵?！?麻琦說，鄂州市通過行政命令要求醫(yī)生組成團隊下基層，如果沒有基層醫(yī)院院長的證明，醫(yī)生甚至不能晉升職稱。

    北京朝陽醫(yī)院為使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，采用的是向社區(qū)醫(yī)院派出責任主任的辦法?！坝杀本┏栣t(yī)院推薦具有副高級以上職稱、有一定管理能力的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局任命后到社區(qū)醫(yī)院當主任。”胡云嶺說，通過這種辦法，能夠在提高基層業(yè)務(wù)能力的同時，提高其管理能力。

    不過在陳仲強看來，由于不同級別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同，僅靠醫(yī)院自己探索很難實現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府主導下，通過運行模式、管理機制、人事制度、干部（院長）任命及財政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)及機構(gòu)發(fā)展的利益共同體?！皼]有機制上的實質(zhì)性改革做保障，醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)發(fā)揮作用?！?/p>

    陳仲強建議，要考慮如何調(diào)動市場資源，鼓勵民營醫(yī)院也參與其中，甚至允許做大做強的民營醫(yī)院成為區(qū)域醫(yī)療中心，形成多途徑多渠道辦醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展局面。