——我市醫(yī)療保障工作回眸
市醫(yī)療保障局工作人員在市區(qū)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保檢查
調(diào)研支付方式改革
突擊檢查疫情防控
召開(kāi)基金監(jiān)管飛行檢查見(jiàn)面會(huì)
余愛(ài)芳 阮 意
3年來(lái)，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)保局的指導(dǎo)支持下，商洛市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民為中心，以建設(shè)公平、法治、安全、智慧、協(xié)同醫(yī)保為目標(biāo)，凝心聚力、開(kāi)拓創(chuàng)新，攻堅(jiān)克難、銳意進(jìn)取，在政治統(tǒng)領(lǐng)、制度建設(shè)、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面取得了顯著成效，實(shí)現(xiàn)了“十四五”良好開(kāi)局，給社會(huì)各界和廣大參保群眾交出了一份優(yōu)異答卷。
政治統(tǒng)領(lǐng)作用不斷強(qiáng)化
強(qiáng)化一個(gè)引領(lǐng)。強(qiáng)化黨建引領(lǐng)，夯實(shí)思想根基。市醫(yī)療保障局黨組認(rèn)真落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，制定《黨組落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任清單》《黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)計(jì)劃》，增選了支部委員，充實(shí)了支部力量，堅(jiān)持每半年召開(kāi)一次專題會(huì)議，學(xué)習(xí)新要求，研判新情況，落實(shí)新舉措，隊(duì)伍的凝聚力、戰(zhàn)斗力顯著增強(qiáng)。
堅(jiān)持四個(gè)結(jié)合。扎實(shí)開(kāi)展“兩學(xué)一做”“不忘初心、牢記使命”“黨史學(xué)習(xí)教育”等專題活動(dòng)，將其與模范機(jī)關(guān)、“醫(yī)保新政惠民生”黨建品牌、“牢記囑托·奮進(jìn)商洛”、“提士氣、強(qiáng)擔(dān)當(dāng)、建機(jī)制、促發(fā)展”作風(fēng)建設(shè)有機(jī)結(jié)合，組織動(dòng)員全系統(tǒng)廣大職工，積極參與集體學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、經(jīng)典誦讀、志愿服務(wù)等活動(dòng)，聚焦解決參保群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保問(wèn)題30多件，群眾滿意度大幅提升。
喜獲九項(xiàng)榮譽(yù)。通過(guò)全局共同努力，先后被上級(jí)黨組織授予模范機(jī)關(guān)、優(yōu)秀黨建品牌、規(guī)范化黨支部榮譽(yù)稱號(hào)，被省局、市政府、市政協(xié)及相關(guān)部門(mén)授予醫(yī)保扶貧、駐村幫扶、提案辦理、“六穩(wěn)六保”先進(jìn)集體榮譽(yù)稱號(hào)，22人次被省、市政府及相關(guān)部門(mén)授予先進(jìn)個(gè)人和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員榮譽(yù)稱號(hào)，樹(shù)立了良好的醫(yī)保形象。
醫(yī)保制度體系不斷完善
完成兩項(xiàng)整合。我市順利完成了原城鎮(zhèn)居民和原新農(nóng)合制度整合，自2020年1月1日零時(shí)起全市統(tǒng)一啟動(dòng)實(shí)施“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;如期完成職工基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)整合，出臺(tái)了《商洛市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》。兩項(xiàng)制度的整合實(shí)施，標(biāo)志著我市醫(yī)保制度改革進(jìn)入新時(shí)代。
健全一個(gè)機(jī)制。理順并健全籌資機(jī)制，城鎮(zhèn)職工參保由用人單位和個(gè)人按比例共同繳費(fèi)，職工繳費(fèi)以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按8.3%的比例征繳(其中單位交6.3%，個(gè)人交2%)。城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府按規(guī)定給予補(bǔ)助的辦法，政府補(bǔ)助由2019年的520元/人/年，提高到2022年的610元/人/年;落實(shí)困難人口參保繳費(fèi)分類(lèi)資助政策，確保醫(yī)保
基金正常籌集。
探索一項(xiàng)創(chuàng)新。探索建立多層次醫(yī)療保障體系，在全省率先實(shí)施了普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)(“商洛惠民保”)，彌補(bǔ)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”和商業(yè)健康保險(xiǎn)“高門(mén)檻”的保障不足問(wèn)題。
編制一個(gè)規(guī)劃?？茖W(xué)編制“十四五”醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持“謀”在前、“做”在后，通過(guò)“廣泛調(diào)研聽(tīng)民意，科學(xué)決策定盤(pán)子、交流論證提建議、集體研究定調(diào)子”，編制實(shí)施了我市首個(gè)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，系統(tǒng)推進(jìn)我市醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
待遇保障水平逐步提升
做實(shí)三重保障。市醫(yī)療保障局通過(guò)落實(shí)惠民醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民參保率由當(dāng)初的95%提升到98%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)步提高，三級(jí)住院報(bào)銷(xiāo)比例由2019年的81%、70%、55%，分別提高到85%、75%、60%;透析患者年度最高報(bào)銷(xiāo)限額由2019年的5.4萬(wàn)元提高到6.7萬(wàn)元，職工基本醫(yī)保支付限額由4萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元。通過(guò)三重保障，3年來(lái)，累計(jì)保障城鄉(xiāng)居民997.93萬(wàn)人次，支出醫(yī)?；?8.99億元;保障城鎮(zhèn)職工678.22萬(wàn)人次，支出醫(yī)?；?7.8億元。在參保群眾待遇保障水平逐步提高的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的安全管理要求。
擴(kuò)大六類(lèi)范圍。深入調(diào)研，針對(duì)群眾需求，將門(mén)診慢特病由22種增加到34種，年度最高報(bào)銷(xiāo)5.6萬(wàn)元;將特藥藥品保障種類(lèi)由96種增加到147種;新增26項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍;將19種高值耗材限價(jià)支付，調(diào)整為納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)用耗材全部按價(jià)格分段報(bào)銷(xiāo);首次將罕見(jiàn)病納入慢特病報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)保《藥品目錄》增至2903個(gè)，其中罕見(jiàn)病用藥達(dá)58種，覆蓋29種罕見(jiàn)病，首次將高血壓、糖尿病“兩病”門(mén)診納入用藥報(bào)銷(xiāo)范圍，首次將“特藥”報(bào)銷(xiāo)推向全體參保對(duì)象，惠及全市所有參保群眾。3年來(lái)，門(mén)診慢特病共報(bào)銷(xiāo)6.35萬(wàn)人次、1.35億元;特殊藥品共報(bào)銷(xiāo)13.46萬(wàn)人次、929.72萬(wàn)元。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面加強(qiáng)
建立一個(gè)機(jī)制。市上成立了以分管副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)，市紀(jì)委監(jiān)委、市中級(jí)人民法院、市人民檢察院以及市醫(yī)保、公安、司法、財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)總、職能部門(mén)合力聯(lián)動(dòng)、紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督問(wèn)責(zé)、公檢法協(xié)同支持的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，為基金安全提供了組織保障。采用兩手規(guī)范。一手抓宣傳，利用集中宣傳月活動(dòng)，邀請(qǐng)聯(lián)防聯(lián)控成員單位負(fù)責(zé)人參與，以“五進(jìn)”為抓手，結(jié)合新媒體、傳統(tǒng)媒體等平臺(tái)多渠道開(kāi)展宣傳，形成了多元主體協(xié)同參與保護(hù)基金安全的良好氛圍;一手抓培訓(xùn)，采取逐層逐級(jí)培訓(xùn)模式，邀請(qǐng)省局領(lǐng)導(dǎo)和單位法律顧問(wèn)，就新出臺(tái)的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔導(dǎo)培訓(xùn)，不斷規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨楹蛨?zhí)法監(jiān)督行為。落實(shí)檢查覆蓋。抽調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、護(hù)理、信息等專家，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐年集中開(kāi)展飛行檢查，通過(guò)嚴(yán)查深挖，形成高壓態(tài)勢(shì)。3年共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7908家次，處理違規(guī)違約機(jī)構(gòu)648家，行政處罰92家，移交公安機(jī)關(guān)案件2起，追回違規(guī)基金本金10241.08萬(wàn)元，罰款627.23萬(wàn)元，解除協(xié)議4家，暫停協(xié)議22家，醫(yī)?；鸢踩玫接行ЬS護(hù)。
夯實(shí)分級(jí)管理。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家局兩個(gè)醫(yī)保協(xié)議管理辦法，修訂完善協(xié)議內(nèi)容，采取全市統(tǒng)一協(xié)議文本、市縣區(qū)分級(jí)定點(diǎn)，夯實(shí)屬地管理責(zé)任。“兩定”機(jī)構(gòu)由2638家增加到2912家。同時(shí)，制定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議年度考核辦法，逐年考核、兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，管理效能充分發(fā)揮。
醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效顯著
確保全員參保。2019年，全省貧困退出基本醫(yī)療保障工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在丹鳳縣召開(kāi);2021年度省級(jí)后評(píng)估工作中，省核查組給予我市高度評(píng)價(jià);3年來(lái)，全市建檔立卡已脫貧人口57萬(wàn)人100%全員參保。
做好一個(gè)銜接。市醫(yī)療保障局做好了脫貧攻堅(jiān)和鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立防返貧致貧監(jiān)測(cè)機(jī)制，通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、降低起付線、取消封頂線等，優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)政策，系統(tǒng)化保障困難群體就醫(yī)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，有效防止了因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。3年來(lái)，建檔立卡已脫貧人口住院總?cè)舜?8.38萬(wàn)人次，報(bào)銷(xiāo)金額15.3億元;大病保險(xiǎn)起付線降低一半，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)4.89萬(wàn)人次，報(bào)銷(xiāo)金額1.45億元;醫(yī)療救助21.61萬(wàn)人次，報(bào)銷(xiāo)金額2.85億元;建檔立卡已脫貧人口住院“三重保障”報(bào)銷(xiāo)比例由84.61%提升到92.36%。
醫(yī)保制度改革全面推進(jìn)
費(fèi)用總額控制。市醫(yī)療保障局制定了《改革完善醫(yī)保支付方式嚴(yán)控住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的通知》《醫(yī)保付費(fèi)總額控制暫行辦法的通知》等系列文件，在全市首次推行醫(yī)?；鹬Ц犊傤~控制，實(shí)行按病種、按項(xiàng)目、按人頭、按床日等多元復(fù)合式支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地發(fā)揮醫(yī)?；鸨；咀饔谩Ｖ贫恕栋床》N付費(fèi)辦法》，執(zhí)行一、二、三級(jí)醫(yī)院按病種收付費(fèi)政策，選擇144種疾病開(kāi)展醫(yī)保按病種收付費(fèi)。
價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。3年來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行了2次動(dòng)態(tài)調(diào)整。2019年全面調(diào)整城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)908種，同步調(diào)整縣級(jí)及縣以下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)325項(xiàng)。2021年迅速在城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)省局2021年版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格，其中新增二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格49項(xiàng)，新增一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格1255項(xiàng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)突出的22項(xiàng)價(jià)格上調(diào)15%，同步理順基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、診療、康復(fù)、中醫(yī)等1281項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由原二級(jí)醫(yī)院的75%提高到80%。
集采全面落地。全面提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)采率，全面做實(shí)藥品耗材集采政策落地。全市參與藥品集中帶量采購(gòu)或聯(lián)盟采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)181家(含17家民營(yíng)醫(yī)院、藥店8家)，涉及336個(gè)品規(guī)，簽訂合同5343份，每批平均降價(jià)均在54%以上，最高降價(jià)91%。前三批集采藥品減輕患者購(gòu)藥負(fù)擔(dān)6678.4萬(wàn)元，減少醫(yī)保基金支出1354.7萬(wàn)元，極大地增強(qiáng)了廣大群眾的獲得感和幸福感。全省落實(shí)集采藥品(醫(yī)用耗材)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在商洛召開(kāi)。
醫(yī)保公共服務(wù)日趨優(yōu)化
優(yōu)化一站式服務(wù)。市醫(yī)療保障局全面落實(shí)“放管服”改革，制定出臺(tái)《商洛市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程和窗口辦事指南，設(shè)立“一站式”服務(wù)窗口173個(gè)，建立了基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全流程、無(wú)縫隙的公共服務(wù)模式。共梳理醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)28項(xiàng)，取消需蓋章、辦理的證明材料5項(xiàng)，承諾時(shí)限在法定辦理時(shí)限基礎(chǔ)上累計(jì)縮減422天、壓縮比為70.1%。
建設(shè)一網(wǎng)通系統(tǒng)。加速信息化建設(shè)步伐，2021年11月1日，我市醫(yī)保系統(tǒng)正式切換上線全國(guó)醫(yī)保新平臺(tái)，覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)176.79萬(wàn)人，激活率達(dá)到75.8%，現(xiàn)位居全省第三。全市所有定點(diǎn)藥店和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)通掃碼結(jié)算功能，參保群眾可以通過(guò)銀行柜臺(tái)、手機(jī)銀行、云閃付、微信、支付寶等渠道快捷繳費(fèi)，醫(yī)保信息化從“卡時(shí)代”邁入到“碼時(shí)代”。
疫情防控保障精準(zhǔn)有力
做到兩個(gè)確保。第一時(shí)間預(yù)撥疫情防控醫(yī)保周轉(zhuǎn)金1900萬(wàn)元;根據(jù)需要，及時(shí)將涉疫情醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部臨時(shí)納入醫(yī)保基金支付范圍;對(duì)7名確診和48名疑似患者住院治療費(fèi)用21.95萬(wàn)元給予全額保障;全力做好疫苗及接種保障工作，先期從醫(yī)?；鹬猩辖狻㈩A(yù)付購(gòu)買(mǎi)疫苗和接種費(fèi)用3.07億元。
落細(xì)兩次調(diào)減。減征醫(yī)保費(fèi)，對(duì)全市843家企業(yè)4.05萬(wàn)名參保對(duì)象減征5個(gè)月醫(yī)保基金2680萬(wàn)元，有效減輕了疫情對(duì)企業(yè)的影響，助力廣大企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn);下調(diào)新冠病毒單檢、混檢檢測(cè)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，單檢由80元下降到38元，5人混檢由30元下降到10元，10人混檢由15元下降到10元，并將新冠病毒檢測(cè)費(fèi)用納入住院報(bào)銷(xiāo)。
擊鼓催征穩(wěn)馭舟，奮楫揚(yáng)帆啟新程。醫(yī)保系統(tǒng)將緊密團(tuán)結(jié)在以習(xí)近平同志為核心的黨中央周?chē)?，大力弘揚(yáng)偉大建黨精神和自我革命精神，忠誠(chéng)履職、苦干實(shí)干，堅(jiān)定信心、勇毅前行，扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為聚力打造“一都四區(qū)”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量，以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開(kāi)。